各種お⼿続き

凍結保存期限更新または破棄

01

申請⼿続きの注意事項

  • ・凍結保存は1年毎に更新もしくは破棄のお⼿続きが必要となります。
  • ・⼿続きの受付期間は、凍結有効期間の2か⽉前から期間満了⽇の⽉末までとなります。
  • ・受精卵・卵⼦は凍結から原則5年間、精⼦は原則1年間が最⼤保存期間となります。以降も保存を希望される場合は、医師にご相談ください。
  • ・更新をご希望の⽅は凍結保存有効期限までに同意書(凍結確認 3-2,卒業 9-6)のご提出と更新費⽤のお⽀払いをお願いいたします。
  • ・破棄をご希望の場合であっても同意書(凍結確認3-2 ,卒業 9-6)のご提出が必要です。
  • ・原則として、破棄ご希望の⽅は診察にお越しいただき、医師とご相談のうえ決定していただきます。
  • ・破棄の同意書を提出された時点で、速やかに凍結受精卵、卵⼦、精⼦を破棄いたします。
  • ・SEET(培養液)は保存期間1年間で破棄いたします。
  • ・⽇本産科婦⼈科学会の⾒解により、凍結期間は⼥性の⽣殖年齢を超えないものとします。(当院では50歳としています。)
  • ・破棄を希望された受精卵、卵⼦、精⼦は、未来の⽣殖医療及び不妊治療のために研究⽬的で利⽤する場合があります。
  • ・⼀度お⽀払いいただきました更新料は、いかなる場合であっても返⾦致しかねますのでご了承下さい。
  • ・更新期限等に関しては当院からご連絡致しませんので、必ずご⾃⾝で更新期限をご確認のうえ、お⼿続きをお願いいたします。
  • ・患者様より凍結更新のご連絡がない場合は、凍結受精卵・卵⼦・精⼦を破棄いたします。
  • ・更新期限までのご来院が難しい⽅は、書類は郵送、料⾦は振込みでのお⼿続きも受け付けています。
02

申請⼿続きの⽅法

必要な枚数の「配偶⼦(未受精卵⼦・精⼦)・胚(受精卵)凍結保存に関する同意書」をご準備ください。

  • ※採卵の周期毎、凍結種類別にそれぞれ1枚ずつ必要です。

申請書の⼊⼿⽅法

1.受付にて⼿渡し
2.WEBサイトよりダウンロード

同意書の記⼊⾒本に沿ってご記⼊ください。

クリニックに同意書を提出し、更新料⾦をお⽀払いいただきます。
同意書の提出・お⽀払い⽅法は同意書の提出・お⽀払い⽅法をご確認ください。

クリニックから同意書のお控えと領収証をお受け取りください。

03

申請書の提出・
お⽀払い⽅法・料⾦

同意書の提出・お⽀払い⽅法は以下の2つからお選びください。

01. 来院

お⼿続きの受付期間中(凍結保存期限満了⽇の2か⽉前から満了⽇まで)にクリニック受付に記⼊済みの同意書をご提出ください。

受付にて内容を確認いたします。必要であれば、医師と診察室にてお話していただきます。

料⾦をお⽀払いいただきます。

同意書のお控えと領収証をお渡しいたします。

02. 郵送・振込

問い合わせフォームの凍結保存期限更新または破棄のお⼿続き希望より更新、破棄のご希望をご連絡ください。⾃動返信メールが送られます。

  • ※破棄を希望される⽅は原則として、診察にお越しいただき医師とご相談のうえ決定していただきます。
    (予約必須)ご来院が難しい⽅は、まずはお電話にてご相談ください。

フォームの送信から2週間以内に下記2点を当院へ郵送してください。

1.同意書

ダウンロードはこちら
同意書記⼊例はこちら

2.返信⽤封筒(必要な切⼿を貼り、送付先をご記⼊ください)

書類郵送先
〒107-0061 東京都港区北⻘⼭3丁⽬11番7号 Aoビル11F 表参道ARTクリニック

同意書がクリニックに到着次第、内容を確認し料⾦が記載された「振込のご案内」をメールにて送付いたします。

「振込のご案内」をもとに⼿続き期間内に料⾦をお振込みいただきます。

  • ※振込⼿数料は患者様負担となります。

振込の確認が取れましたら、同意書のお控えと領収証を返送いたします。

⾃費料⾦(税込)

受精卵・卵子 1年間 管理料 44,000円
1年間 更新料 11,000円×保存個数
(8個以上は⼀律88,000円)
精子 1年間 管理・更新料 22,000円
  • ※受精卵、卵⼦の保存延⻑につきましては、管理料と更新料(保存個数分)を合わせた料⾦が周期ごとにかかります。費⽤は予告なく変更となる場合がございます。

登録情報の変更

⽒名・住所・電話番号等の登録情報に変更がある際は
ご来院時に受付窓⼝にお声がけくださいませ。
「登録情報変更⽤紙」をご記⼊いただき、変更の⼿続きをいたします。
⽤紙をこちらでダウンロードして事前にご記⼊いただくこともできます。

妊娠経過報告のお願い

当院にてART治療(体外受精・顕微授精・凍結融解胚移植)を⾏い、妊娠された患者様には、
その後の経過報告をお願いしております。(1ヶ⽉検診の結果も含めてご記⼊ください。)

  • ・これは⽇本産科婦⼈科学会に、ART治療を⾏った患者様の経過を報告するという義務があるため、
    妊娠され、転院された患者様の経過を当院で把握する必要があります。
  • ・また万が⼀、転院後に流産された場合でも、ご出産後と同様にご報告をお願いいたします。
    報告していただいた内容は、匿名のもと学会報告に使⽤させて頂きます。
    これによって個⼈情報が漏洩するということは決してありませんのでご安⼼ください。
  • ・経過報告は、卒業時にお渡しした「妊娠経過報告書」と返送⽤封筒をご利⽤ください。
    報告書を失くされた場合はダウンロードしていただき、封筒はご⾃⾝で準備いただき当院まで
    ご郵送くださいますようお願いいたします。